[별지 제1호 서식]

비표준형 부표설치 승인요청서
① 관 내			관련해도번호
② 항 명			항로표지명
③ 종류(IALA)			위 치
④ 경 위 도	N ‘ ″		방 위 거 리
	E ′ ″		물 표			좌				우
⑤ 해상여건	수 심	HHL : m LLWL : m MSL : m
	유 속	창조류 : KN 낙조류 : KN
	최대 파고	m		최대풍속	m/sec				저질
⑥ 계류 장치	사 슬	ᛰ m/m 길이 m
	고삐사슬	ᛰ m/m 길이 m
	침 추	재질 : 수량 : 중량 :
	전 환	ᛰ m/m 수량 :
	접 환	ᛰ m/m 수량 :
⑦ 부속 장비	등 명 기	규격 : 등질 : 전구 :
	전원 설비	축전지 : 태양전지 : 파력발전:
	레이다 반사기						두표
⑧ 설치필요성
항로표지법 제5조 제3항 및 항로표지의 기능 및 규격에 관한기준 제2장 제2항 제‘라’목의 규정에 의하여 위와 같이 비표준 부표설치 승인요청서를 제출합니다.
※ 첨부서류 1. 검토서 2. 위치도면 3. 설계도서(필요할 경우) 및 참고서류